后循环缺血性卒中误诊分析

2019年美国哈佛医学院急诊室专家Gurley在《 Academic Emergency Medicine 》杂志上发表《避免后循环缺血性卒中误诊》一文。详细介绍了后循环缺血性卒中的症状、体征、神经影像学特点，强调了应该怎样进行问诊，提出了避免误诊的策略。对于急诊科、神经科和眩晕医学的临床工作者非常有参考价值。本文就其主要观点并复习相关文献进行述评。

后循环缺血性卒中的误诊情况

后循环缺血性卒中占所有缺血性卒中的20%。其常见的症状和体征包括头晕（含眩晕）、笨拙或平衡失调、视觉异常（复视、视野缺损、视觉模糊）、双侧瞳孔不等大、意识模糊、精神状态改变、呕吐、头痛和颈痛、言语及吞咽障碍、听力下降。后循环缺血性卒中常被漏诊或延迟诊断，28%-59%的患者被漏诊。一项包含465例卒中患者的研究显示，后循环缺血性卒中漏诊率为38%，而前循环缺血性卒中仅为16%。

导致后循环缺血性卒中误诊的因素

解剖变异：经典解剖显示，一对椎动脉起源于锁骨下动脉，上行穿过颈椎横突孔，在颅内汇合成基底动脉，基底动脉分支供应后循环血液，并经基底动脉环与前循环联通。椎动脉的经典解剖仅在50%的个体上出现，两侧主动脉汇合形成基底动脉后，仅有1/4在桥脑腹侧居中上行。绝大多数变异并无临床意义，有临床意义的变异包括：①Percheron动脉，指一根动脉支配双侧丘脑内侧，该动脉缺血可产生双侧丘脑内侧梗死，患者可出现明显的精神状态改变、记忆症状、精神症状、言语和眼动症状。②胎儿型大脑后动脉（fPCA），起源于前循环，所以同侧颈内动脉疾病在引发前循环症状时，可能引起后循环缺血性卒中。③椎动脉发育不良，在转头时优势侧椎动脉受压，即为旋转性椎动脉压迫综合征，引发后循环缺血，易导致同侧小脑发生梗死。④椎基底动脉过度弯曲，动脉扩张增粗伴血管过长和扭曲，会压迫颅神经。

不恰当的头晕问诊方法：传统的以头晕症状性质问诊的方法,即从询问患者“你的头晕是什么样的？”存在缺陷。推荐以时间和触发因素为线索的问诊方法，该方法在减少漏诊上有更多的证据支持。

临床表现特异性不强：后循环缺血性卒中的患者可出现头晕（包括眩晕）、认知改变（包括精神性和记忆相关症状）、恶心和呕吐、头痛、视觉模糊、视野缺损、构音障碍、听力丧失、笨拙和共济失调。这些临床表现通常是非特异性的，且常与前循环卒中的临床表现重叠。在一项包含611例卒中患者的研究中，61例（10%）被误诊。误诊患者临床表现包括视觉或步态障碍、头晕（包含眩晕）、感觉症状和恶心。轻度的非特异性的一过性症状均可导致误诊。在一项包含240例小脑卒中的病例研究中，25例（10%）的误诊病例仅表现为孤立性头晕。

椎动脉夹层（VAD）：颈部微小创伤就可能引起VAD。VAD虽然少见，但它是后循环梗死的一个重要原因。在年轻的后循环缺血性卒中患者中，25%由VAD导致，且常常因为临床表现为头晕而误诊。此外，9%的VAD患者可有头痛症状，这种头痛表现形式多样，但与患者既往的头痛不同，有时VAD患者会出现霹雳样头痛。

“短暂性脑缺血性发作（TIA）不能出现孤立性头晕”的错误概念：这一观点是1975年美国国立卫生研究院（NIH）提出的，由于当时没有CT和MRI等检查手段，后循环的孤立性头晕未被认识；随着MRI-DWI的应用，发现后循环梗死可出现孤立性头晕，由此推论，后循环TIA也会出现孤立性头晕。在一项包含1141例卒中患者的研究中，59例患者在后循环梗死之前有短暂的神经功能缺损事件出现，其中仅有5例（8%）符合NIH的TIA诊断标准，其他54例分别为孤立性眩晕（23例）、双眼视野缺损（9例）、眩晕伴非局灶性症状（10例）、孤立的言语含糊或偏身刺痛感或复视（8例）和非局灶性神经缺损（4例）。在后循环梗死病例中，8%的患者在梗死发生前48h内有短暂发作性孤立性眩晕，几乎都是由于缺血引起。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）不能真实反映后循环缺血情况：NIHSS评分系统有利于判断前循环梗死，后循环梗死发生后，即便患者已出现失能，但NIHSS评分却可以是0分。单纯使用NIHSS评估患者病情，可能导致后循环缺血性卒中病例的漏诊。

神经影像的敏感性和特异性问题：对于急性卒中，头颅影像学检查是必要的，但在疾病早期，影像学的诊断价值有限。头颅CT通常是首选，然而其对后循环梗死诊断的敏感性仅为7%-42%。DWI-MRI在后循环缺血性卒中早期的敏感性及特异性也不高，假阴性率可达12%-18%。

文章来源：《医学影像学杂志》 网址: http://www.yxyxxbjb.cn/zonghexinwen/2022/0426/469.html