后循环缺血性卒中误诊分析(2)

避免后循环缺血性卒中误诊的建议

认识可能存在的血管解剖变异：双侧丘脑背侧可由一个动脉（Percheron动脉）支配，双侧丘脑背侧可同时出现梗死，临床出现明显的精神状态改变，记忆、精神、言语和眼动症状。大脑后动脉可起源于前循环（fPCA），前循环梗死的同时可出现同侧大脑后动脉支配区梗死。一侧椎动脉发育不良可出现旋转性椎动脉闭塞综合征。认识到这些解剖变异的存在，才能避免因忽略血管变异而导致的漏诊。

采用新的头晕问诊策略：患者单纯使用头晕来描述症状，其诊断价值不大，它实际上涵盖了眩晕、不稳感、头昏和失衡状态等。应用“时间和触发因素”线索对头晕患者进行问诊。要问患者头晕是怎样开始的?怎样进展或演变的?是否还伴有其他症状出现?既往有何疾病?用过什么药?根据问诊，将急性头晕，划分为3种综合征：①急性前庭综合征（AVS），指急性发作的持续性头晕；②触发的发作性前庭综合征（t-EVS），指由某个因素触发的短暂发作性头晕；③自发的发作性前庭综合征（s-EVS），指无明确触发因素的自发的发作性头晕，最常见的是前庭性偏头痛，后果最严重的是后循环TIA。AVS和tEVS经体格检查和眩晕床旁检查往往能找到诊断依据。根据其临床特点，s-EVS的患者到达医院时，应无临床症状；如果患者仍在发作，则归为AVS。所以s-EVS诊断完全依据病史，发作间歇期查体对诊断没有帮助。

针对后循环缺血症状特异性不强的措施：首先要熟知后循环缺血的症状，其次对视觉中枢、颅神经和小脑功能重点查体，包括步态检查。需要熟知的症状如下：

（1）头痛和颈痛：后循环缺血性卒中可表现为头痛和颈痛，尤其是小脑缺血性卒中。VAD可以表现为孤立性头痛。

（2）头晕、眩晕和头昏：后循环缺血性卒中引起的头晕通常表现为AVS。虽然还有其他疾病能引起AVS，但最常见的三大原因是前庭神经元炎、后循环缺血性卒中和多发性硬化。新发的多发性硬化仅占2%以下，所以AVS的病因需要在前庭神经元炎和后循环缺血性卒中之间鉴别。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者偶尔也有连续性头晕（通常是间歇性短暂加重），表面像AVS，实际上是t-EVS。针对此情况，进行DixHallpike或其他触发手法检查即可明确诊断出常见的周围性前庭疾病，也是排除中枢性头晕的一个手段。“头晕因为运动而加重就是周围性的”是一个错误概念。应当区分出两种情况，一种是基线时无头晕，倾斜运动诱发出头晕，提示是周围性的头晕；另一种情况是基线时即有头晕，运动导致加重，可以是中枢性的头晕。

（3）感觉症状：丘脑梗死可出现感觉症状，如疼痛或偏身投掷。单纯丘脑梗死占后循环梗死的11%，包含丘脑的后循环梗死占27%。尽管丘脑卒中能出现孤立性感觉症状，但是运动症状、失语、精神症状、意识水平下降也常伴随出现。大脑后动脉区域卒中出现的感觉异常通常是由小血管疾病导致的丘脑梗死引起，但也可由大脑后动脉支配区皮层梗死引起。

（4）精神、意识状态改变：急性后循环缺血性卒中导致的精神、意识状态改变可从轻微或短暂的意识障碍到昏迷状态。Percheron动脉卒中虽然罕见，但梗死发生后，能出现警觉性下降、意识浑浊和精神症状（如虚构、说话不停、淡漠或攻击及幻觉）。一个重要的体征线索是垂直凝视受限。基底动脉卒中的患者临床表现很重，在前驱期即可表现为头痛和头晕、瞳孔不等大、凝视麻痹等。还有一些基底动脉卒中患者会出现不自主运动，特别像癫痫抽搐，导致误诊为癫痫持续状态。突发的精神、意识状态改变及上述其他表现，应立即行CT血管造影（CTA）检查明确病变。

（5）恶心和呕吐：一项后循环卒中研究的407例患者中，27%有恶心或呕吐。呕吐可以是导致误诊的一个独立因素，以致患者忽略头痛、头晕症状，实际上呕吐很少单独出现。18例脑干下部卒中（累及舌下神经前核）病例研究显示，患者主要表现为头晕和严重的呕吐，但几乎所有患者都伴随其他表现，如躯体共济失调、眼震或面瘫等。

（6）视觉症状：视野、瞳孔、眼动检查能帮助减少误诊。相关的症状及体征包括霍纳综合征、眼震、复视、视野缺损或视物模糊。霍纳综合征的眼睑下垂症状轻微，与眼球内陷时的表现相似。小瞳孔容易被忽视，在暗环境中可被发现（两眼瞳孔差别加大）。而延髓背外侧综合征时出现的霍纳综合征往往还有其他伴随表现，如共济失调、复视、感觉改变。尽管眼震是一个体征，但有时候患者会主诉视觉世界在移动（视振荡）。眼震的细节对于诊断很有价值，如果持续性眼震表现为方向可变、垂直或旋转，应考虑为中枢性病变。突然出现的核间性眼肌麻痹，由内侧纵束受损引起，特点是受累侧眼内收受限，并有眼震。复视是后循环卒中的另一个常见症状。单侧大脑后动脉梗死能引起对侧同向偏盲或1/4象限盲。患者出现视野缺损，经常主诉视物不清、走路时身体一侧撞门框。在一项卒中注册研究中，3400例患者中有117例有单纯大脑后动脉皮层梗死；其中同向偏盲78例（67%），1/4象限盲26例（26%），双侧视野异常8例（7%）。

文章来源：《医学影像学杂志》 网址: http://www.yxyxxbjb.cn/zonghexinwen/2022/0426/469.html