后循环缺血性卒中误诊分析(3)

（7）言语障碍：在62例卒中引起的构音障碍病例中，61%由后循环缺血性卒中引起，梗死部位绝大部分位于脑干和小脑。29%的小脑梗死患者出现构音障碍，丘脑梗死出现构音障碍高达50%。快速检测是否有构音障碍的方法是让患者说“啪”“它”“卡”，观察患者是否能区分这3个音。各种类型的失语也可发生。简单的床旁测试方法是让患者读词组或句子。

（8）颅神经症状：小面积的脑干梗死，由于损害了梗死灶内的颅神经核或穿行的颅神经纤维，能出现永久的颅神经损害症状。患者可表现为眼球运动异常、面部感觉异常或面肌麻痹、头晕、听力丧失、发音及吞咽困难。在延髓外侧梗死中，常见的感觉缺陷是痛温觉丧失，保留触觉。如果怀疑后循环梗死，进行详细的颅神经检查是非常必要的。

VAD是年轻人后循环缺血的常见原因：对于年轻人在颈部轻微外伤后，如肩抗婴儿后或打高尔夫球后，突然出现的头晕要考虑VAD的可能，如果再伴有剧烈头痛，更要考虑是VAD导致的后循环缺血性卒中。

注意患者症状发生的突然性及一过性：如果患者突然出现神经系统症状，一定要想到后循环缺血。短暂的孤立性头晕可由后循环缺血引起。即便患者没有偏身症状和体征，也不能排除后循环缺血性卒中。

后循环缺血不能单纯使用NIHSS评估患者病情：必要时需结合其他检查，如MRA或CTA等检查，进一步明确后循环缺血情况。

对于神经影像漏诊采取的措施：一项研究显示，包含头脉冲试验、凝视性眼震和眼偏斜试验（HINTS）3种成分的特殊眼动检查对于前庭神经元炎和卒中进行鉴别的敏感性为100%，而48h内行头颅MRI的敏感性仅为88%。这种眼动检查一般由耳鼻喉科医生进行。有研究显示，神经科医生和经过特殊训练的全科医生使用Frenzel眼镜也能进行HINTS检查。此外，推荐常规进行视野、颅神经、小脑功能检查，评价患者的躯干共济失调和步态情况。

如果患者在急诊完成影像检查后，诊断仍不确定，则应请神经科专家进行评估。如果考虑VAD或基底动脉梗死，应进一步行颅内血管造影检查。尽管数字减影血管成像（DSA）是确诊血管病变的金标准，但无创的MRA和CTA特殊情况下也可作为替代检查。CTA准确度优于MRA，可在急诊完成。如果高度怀疑后循环梗死，而MRI检查阴性，应考虑行DSA检查，并于48h后复查MRI。

综上所述，后循环缺血性卒中虽然只占缺血性卒中的1/5，临床上其漏诊率却是前循环卒中漏诊率的2.5倍。作为神经科医师及眩晕专科医师应充分认识造成后循环缺血性卒中的可能原因，提高对非特异临床症状的识别，并采取恰当的检查手段及方法明确诊断，从而减少后循环缺血性卒中的误诊、漏诊的发生。

文章来源：《医学影像学杂志》 网址: http://www.yxyxxbjb.cn/zonghexinwen/2022/0426/469.html